Objavljeni su zvanični nalazi nezavisne istrage sutkinje Lady Justice Thirwall o zločinima Lucy Letby (36), najozloglašenije ubice djece u britanskoj pravnoj historiji, koji su razotkrili sistemske propuste i toksičnu kulturu zataškavanja unutar Nacionalne zdravstvene službe (NHS).
Lucy Letby trenutno izdržava 15 doživotnih zatvorskih kazni zbog ubistva sedam beba i pokušaja ubistva još sedam. Zločini su se dogodili na neonatalnom odjelu bolnice Countess of Chester u periodu od juna 2015. do juna 2016. godine. Nedavno objavljeni izvještaj detaljno opisuje kako je zdravstveni sistem propustio da spriječi ove tragične događaje.
Istraga je pokazala da je uprava bolnice bila prvenstveno usmjerena na izbjegavanje krivice i zaštitu vlastite reputacije. Oni su ignorisali brojna upozorenja i aktivno ušutkivali doktore koji su pokušavali ukazati na probleme. Takvo ponašanje je direktno doprinijelo stvaranju okruženja u kojem su se zločini mogli dogoditi.
Sutkinja Thirlwall, koja je vodila istragu, pozvala je na hitan i odlučan preokret u funkcionisanju zdravstvenog sistema. Ona je iznijela ključne preporuke s ciljem sprječavanja sličnih tragedija u budućnosti. Ove preporuke naglašavaju potrebu za fundamentalnim promjenama u upravljanju i nadzoru.
Među preporukama se ističe obaveza obuke osoblja i članova odbora o prepoznavanju i adekvatnoj reakciji na sumnje o namjernom nanošenju štete pacijentima. Također, traži se uvođenje mjera za okončanje prakse "rotirajućih vrata" za menadžere. To podrazumijeva potpunu zakonsku regulaciju za nemedicinske menadžere u bolnicama kako bi se spriječio njihov prelazak iz jedne ustanove u drugu bez ikakve odgovornosti.
Dalje, preporučuje se uvođenje stroge obaveze za sve menadžere da budu potpuno transparentni. Ova transparentnost mora biti osigurana prema pacijentima, kolegama i vanjskim agencijama. Obavezno je i praćenje stopa smrtnosti beba na nivou upravnih odbora, uz jasne protokole za eskalaciju u slučaju uočavanja sumnjivih trendova.
Nova izvršna direktorica bolnice, Jane Tomkinson, uputila je javno izvinjenje porodicama stradalih beba. Ona je naglasila da bolnica prihvata sve nalaze izvještaja i da je danas potpuno drugačija organizacija. Prema njenim riječima, uvedene su nove procedure i uspostavljena je otvorena kultura unutar institucije.
Četiri bivša člana rukovodstva bolnice, koji su bili na pozicijama u vrijeme kada su se ubistva dogodila, izdala su zajedničku poruku. U njoj navode da pažljivo analiziraju izvještaj i izražavaju duboko saosjećanje s porodicama žrtava.
